histerectomia laparoscopica

HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA

útero :también denominado 'matriz', es el órgano de la gestación y el mayor de los órganos del aparato reproductor femenino

Es la cirugía para extirpar el útero (matriz) de una mujer. El útero es un órgano muscular hueco que alimenta al feto durante el  embarazo.

PROCEDIMIENTO

Durante una histerectomía, a usted le pueden extirpar todo el útero o parte de éste. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden también extirparse.

Hay muchas maneras diferentes de hacer 

una histerectomía. Puede hacerse a través de:

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• 3 a 4 pequeñas incisiones quirúrgicas en el vientre y  Se inserta un laparoscopio (un tubo delgado con una cámara pequeña) y otros instrumentos a través de estas incisiones.
  Se extirpó parte o todo el útero. También le pueden haber sacado las trompas de Falopio o los ovarios.
• El médico la ayudará a decidir qué tipo de histerectomía es la mejor para usted. El procedimiento específico depende de su historia clínica y de la razón para la cirugía.
• Histerectomía abdominal: el cirujano hace una incisión quirúrgica de 5 a 7 pulgadas en la parte inferior de su abdomen. El corte puede ir ya de arriba a abajo o a través del abdomen, justo por encima del vello púbico. Éste se denomina corte tipo bikini.
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• Histerectomía vaginal: el cirujano hace un corte en la vagina, a través del cual saca el útero. La herida se cierra con puntos de sutura.
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• Histerectomía laparoscópica: un laparoscopio es un tubo angosto con una cámara diminuta en el extremo. El cirujano hará de 3 a 4 incisiones pequeñas en su abdomen e introducirá el laparoscopio y otros instrumentos quirúrgicos a través de dichas aberturas. Luego, corta el útero en pedazos pequeños que se puedan extraer a través de estas pequeñas aberturas.
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• Histerectomía vaginal asistida por laparoscopio: el cirujano extirpará el útero a través de un corte en el interior de la vagina. Se utiliza un laparoscopio para guiar el procedimiento.
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• Histerectomía robótica: este procedimiento es similar a la cirugía laparoscópica, pero se utiliza una máquina especial (robot). La cirugía robótica casi siempre se usa para llevar a cabo una histerectomía cuando una paciente tiene cáncer o sobrepeso y la cirugía vaginal no es segura.

INDICACIONES

• Adenomiosis, una afección que provoca periodos abundantes y dolorosos.
• Cáncer del útero, con mayor frecuencia cáncer endometrial.
• Cáncer de cuello uterino o cambios en el cuello uterino llamados displasia cervical que puede llevar a cáncer.
• Cáncer ovárico.
• Dolor crónico (prolongado) de la pelvis.
• endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos.
• Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos.
• Deslizamiento del útero hacia la vagina (prolapso uterino).
• Tumores en el útero, como miomas uterinos.
• Sangrado incontrolable durante el parto.

TIPOS DE HISTERECTOMIA

• Histerectomía parcial (o supracervical): se extirpa sólo la parte superior del útero. El cuello uterino se deja en su lugar.
• Histerectomía total: se extirpa todo el útero y el cuello uterino.
• Histerectomía radical: se extirpa el útero, el tejido en ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Ésta se hace principalmente si usted tiene cáncer.

MORCELADOR UTERINO

Los morceladores son aparatos que se han popularizado porque permiten la remoción de fibromas, o de todo el útero, a través de una cirugía menos invasiva, pero los médicos no deberían utilizarlos "en la gran mayoría de las mujeres".

Los fibromas son tumores benignos, aunque a veces dolorosos, en la cubierta interior del útero. Aproximadamente en 1 de cada 350 mujeres sometidas a histerectomía o miomectomía por los fibromas se encuentra un insospechado sarcoma uterino. Si la cirugía se realiza en estas mujeres con un morcelador laparoscópico, hay riesgo de que el procedimiento extienda el tejido canceroso al abdomen y la pelvis, empeorando significativamente la probabilidad de supervivencia a largo plazo de la paciente.

RIESGO:

 El tejido uterino puede contener cáncer insospechado. El uso del morcelador laparoscópico durante la cirugía de mioma puede propagar el cáncer y disminuir la supervivencia a largo plazo de las pacientes. Esta información debe ser compartida con las pacientes al considerar una cirugía con el uso de estos dispositivos.

CONTRAINDICACIONES: 

• El morcelador laparoscópico no debe usarse para la eliminación de tejido uterino con fibromas en pacientes que son: peri - o después de la menopausia, o candidatas a eliminación de tejido intacto a través de la incisión vaginal. (Estas pacientes representan la mayoría de las mujeres con fibromas que se someten a histerectomía y miomectomía).
• El morcelador laparoscópico no debe usarse en cirugía ginecológica en la cual se sospeche que el tejido que vaya a extraerse sea canceroso.

INSTRUMENTAL Y TECNICA HISTERECTOMIA LAPÁROSCOPICA

 

El primer trocar de 10 a 12 mm se coloca periumbilical (infraumbilical o supraumbilical). La introducción del trocar periumbilical puede hacerse mediante aguja de Verres o bien con técnica abierta.  A través de este trocar se introduce la óptica, la cual se conecta al sistema de endocámara y éste a un monitor ubicado al frente del cirujano y ayudante.  Se insufla CO2 para crear un neumoperitoneo adecuado (presión máxima de 15 mmHg). Después de realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales, la paciente se coloca en posición de Trendelemburg (30°), para facilitar el reconocimiento de los órganos pélvicos, rechazo de las asas intestinales y la movilización del útero.

Se introducen los dos trócares de trabajo laterales a los vasos epigástricos inferiores, a la altura de la espina ilíaca antero superior, a unos 2 cm por dentro de las mismas. Se puede usar un tercer trocar operatorio en el hipogastrio por vía suprapúbica en línea media, y debe situarse de manera que forme un triangulo con los otros trócares. Para mejorar la ergonomía del cirujano pueden usarse cuatro trócares laterales de trabajo, dos en las zonas anteriormente citadas y otros dos más altos y mediales. Todos ellos se situarían en un arco imaginario que tiene como extremos las espinas iliacas anterosuperiores y como vértice el ombligo.

Fig. 1. Disposición de los trócares durante una histerectomía laparoscópica. El trocar central está situado en el ombligo.

Fig. 2. Identificación del ligamento redondo. 

Figura 1.		Figura 2.

Fig. 3. Apertura del ligamento ancho (lado izquierdo). Esta maniobra permite acceder a las estructuras pélvicas para identificarlas mejor antes de proceder a la sección de las estructuras

Fig. 4. Disección del ligamento redondo y visualización de las estructuras pélvicas: vasos iliacos y uréter (lado izquierdo).

Figura 3.		Figura 4.

Fig. 5. Electrocoagulación y disección del ligamento redondo respectivo, a una distancia de 3 cms del útero. En este caso con Ligasure® (lado izquierdo). Este paso permite abrir completamente el ligamento ancho exponiendo la plica vesicouterina, los vasos uterinos y las estructuras anexiales.

Fig. 6. Identificación y electrodisección de la parte proximal de la trompa uterina. Este procedimiento se realiza sólo en caso de conservación de anejos (lado izquierdo).

Figura 5.		Figura 6.

Fig. 7. Electrocoagulación y sección del ligamento útero-ovárico y el mesosalpinx (solo en caso de conservación de anejos).

Fig. 8. Apertura del peritoneo de la plica vesico-uterina.

Figura 7.		Figura 8.

Fig. 9. Disección y rechazo de la plica vesico-uterina. Este paso es importante ya que permite acceder a la cara anterior de la vagina y porque es aquí donde se producen la mayoría de las lesiones vesicales.

Fig. 10. Identificación de la arteria uterina derecha.

Figura 9.		Figura 10 .

Fig. 11. Electrocoagulación de la arteria uterina derecha con Ligasure®

Figura 11.

Figs. 12 y 13. Disección del peritoneo del Douglas y sección del ligamento uterosacro derecho con Ligasure®

Figura 12.		Figura 13 .

Fig. 14. Electrodisección del ligamento cardinal izquierdo con Ligasure® e instrumento monopolar. Este procedimiento puede ser sangrante por la alta vascularización de los parametrios y en cuellos hipertróficos.

Fig. 15. Apertura del fondo vaginal posterior con tijera monopolar ayudado por el manipulador vaginal. En este caso el manipulador protruye la vagina identificando el sitio de corte y evitando la lesión del recto.

Figura 14.		Figura 15 .

Fig. 16. Apertura completa del fondo de saco vaginal haciendo procidencia el manipulador vaginal (en este caso un amnioscopio).

Fig. 17. Identificación del fondo de saco vaginal anterior con ayuda del manipulador vaginal y posterior sección con instrumento monopolar hasta la visualización del manipulador vaginal. Este paso precisa de una buena disección de la plica vesicouterina para evitar lesiones vesicales.

Figura 16.		Figura 17 .

Para terminar de cortar la vagina se ubica el manipulador en los fondos de saco vaginales, para permitir una correcta visión de la unión cérvico-vaginal. Con la tijera monopolar se procede cortando la vagina girando el manipulador en relación con el sentido del corte. Una vez separado el útero de la vagina se procederá a la extracción vía vaginal del útero. A continuación se realiza el cierre de la cúpula vaginal con sutura reabsorbible vía laparoscópica y revisión de la hemostasia. Finalmente, se debe comprobar la integridad de ambos uréteres y realizar una revisión del campo quirúrgico

PINZAS LAPAROSCOPICAS

MANIPULADOR UTERINO