DOLOR PELVICO

El dolor pélvico ocurre principalmente en la parte baja del abdomen. El dolor puede ser constante o aparecer y desaparecer. Si el dolor es fuerte, puede interferir con las actividades cotidianas.

• Las mujeres pueden presentar un dolor tenue durante el período menstrual. También puede ocurrir durante las relaciones sexuales. 
• El dolor pélvico puede ser un signo de que existe un problema con uno de los órganos de la región pélvica, tal como el útero, los ovarios, las trompas de Falopio, el cuello uterino o la vagina. 
• También puede ser un síntoma de infección o de problemas en las vías urinarias, el intestino, el recto, los músculos o los huesos. 
• En los hombres, la causa suele ser un problema en la próstata
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Un dolor que persiste más allá de 6 meses debe ser investigado, tanto desde el punto de vista somático como del psicosocial.

• Debe realizarse con un correcto interrogatorio extenso y preciso. Resulta imprescindible un buen examen clínico y realización de una analítica de laboratorio mínima. Como pruebas diagnósticas destaca la ecografía pélvica, mejor si se realiza con sonda vaginal, la laparoscopia, que permite el examen directo de la pelvis. Otras exploraciones como laresonancia magnética pueden ser útiles.
  Una vez evaluado correctamente el dolor, si se ha encontrado una causa específica, el tratamiento de esta causa es lo primordial para el éxito terapéutico. 

TRATAMIENTO

• Generalmente, se iniciará mediante un tratamiento farmacológico en aquellos casos de un dolor de origen no canceroso.
• En primer lugar, han de utilizarse los salicilatos. En caso de que fracasen, 
• la siguiente opción terapéutica son los antiinflamatorios no esteroideos.
• En tercer lugar, nos encontramos con la terapia adyuvante con antidepresivos tricíclicos, siendo el último paso el empleo de opiáceos si no se han obtenido buenos resultados, con todos los medicamentos anteriormente mencionados.
• En algunos casos, el tratamiento ha de ser quirúrgico específico, según aquellas situaciones en las que se haya encontrado una aparente o posible causa del dolor, como por ejemplo la liberación de adherencias, la fijación uterina, la propia histerectomía.

• En otras ocasiones, se realizará un tratamiento quirúrgico de las vías del dolor con la finalidad de seccionar los nervios que transmiten las sensaciones dolorosas.

CAUSAS

Básicamente las causas pueden dividirse en dos grupos: 

• cíclicas 
• no cíclicas

Causas predominantemente no cíclicas:

1. Enfermedad pélvica inflamatoria.
2. Adherencias pélvicas.
3. Malposición uterina: neoplasias de aparato genital.
4. Trastorno músculo-esqueléticos.
5. Alteraciones gastrointestinales.
6. Patología urinaria.
7. Factores psicológicos.
8. Sin anomalías orgánicas demostrables.

Causas predominantemente cíclicas:

1. Dolor de la ovulación.
2. Dismenorrea primaria.
3. Dismenorrea secundaria: endometriosis, adenomiosis, endometritis, estenosis cervical y leiomioma.
4. DIU.
5. Síndrome premenstrual.

MIOMECTOMIA

MIOMAS UTERINOS

Los miomas uterinos son tumores benignos (no cancerosos) formados por fibras muy parecidas a las del propio útero. Entre el 20 % y el 40 % de las mujeres habrá desarrollado alguno al cumplir 50 años, en su mayoría sin síntomas.

Una paciente puede tener uno o varios miomas en el útero, y su tamaño puede oscilar desde menos de 1 cm a más de 20 cm en los casos extremos. La severidad de los síntomas y la forma de tratarlos depende de su tamaño y localización.

Estos síntomas pueden afectar a la calidad de vida de la mujer, produciéndose de forma cíclica con la menstruación y disminuyendo tras la menopausia.

Los miomas uterinos se clasifican de acuerdo con su localización. Los principales tipos son:

• Miomas submucosos: Se desarrollan en la cavidad del útero. Producen muchos
• síntomas hemorrágicos, con anemia asociada, y pueden provocar problemas de infertilidad y abortos.
• Miomas intramiometriales: Son los más frecuentes y se localizan en el espesor de la pared del útero. Según su tamaño y localización pueden producir, o no, síntomas.
• Miomas subserosos: Se localizan en la periferia de la pared uterina. En general, si no son muy grandes, producen pocos problemas.
• Miomas pediculados: Inicialmente crecen como subserosos y se destacan parcialmente del útero, quedando ligados a este mediante una pequeña porción de tejido llamada pedículo. Pueden confundirse con tumores ováricosy, a veces, pueden producir dolor por torsión.

MIOMECTOMIA

Se trata de una operación en la que se extraen los miomas del útero.

Miomectomía mediante cirugía laparoscópica

La miomectomía laparoscópica permite la extirpación de los miomas mediante pequeñas incisiones en el abdomen. En un primer paso se le insufla aire, de manera que creamos un espacio mayor (como un globo). Después se practican una o más incisiones de aproximadamente 1 cm para poder introducir los instrumentos.

A continuación se realiza la extracción del mioma y la sutura del útero. El mioma se extrae de la cavidad abdominal mediante un morcelador (triturador).

Uno de los factores que más influyen en el dolor postoperatorio, el riesgo de infecciones y la recuperación e incorporación a la vida normal es el tamaño de las incisiones que practicamos en nuestro organismo.

Al realizar incisiones muy pequeñas, la miomectomía abdominal laparoscópica permite mejorar la recuperación y los resultados en general.

Pero no todos los miomas se pueden extirpar mediante cirugía laparoscópica. Algunos requieren de incisiones abdominales más amplias. En todo caso, no existe una norma escrita sobre cuál es el tamaño máximo ni qué pacientes podrán ser candidatas a este tipo de miomectomía. Depende en gran medida de la experiencia del equipo.

Complicaciones

Cómo en cualquier proceso invasivo, debemos tener en cuenta el riesgo de infección,hemorragia o lesión de otros órganos (intestinos, vía urinaria). Son poco frecuentes, pero puede suceder.

Miomectomía mediante histeroscopia

Consiste en la extracción de los miomas mediante endoscopia, gracias a la introducción de un histeroscopio a través de la vagina y el cuello del útero.

Las paredes de la cavidad uterina se separan mediante la introducción de una solución. A continuación, se realiza la inspección visual guiando el histeroscopio a través del interior del útero y, finalmente, se introducen a través del canal del histeroscopio los instrumentos quirúrgicos especializados para operar los miomas.

La intervención se realiza bajo anestesia local o regional, acompañada o no de sedación.

A pesar de ser una intervención poco invasiva, se pueden producir una serie de complicaciones: hemorragia vaginal, dolor, infección ginecológica, perforación uterina (en casos excepcionales, el resector puede lesionar vísceras intraabdominales, intestino, vejiga o vasos) y sobrecarga circulatoria por absorción de glicina.

Está indicado únicamente para los miomas submucosos de tipo 0 y 1 (que se encuentran dentro de la cavidad uterina y penetran poco en el espesor del miometrio) de poco tamaño (3-4 cm).

Miomectomía mediante cirugía abierta

Este tipo de miomectomía abdominal consiste en la extracción de los miomas mediante cirugía clásica. En el caso de que ninguna técnica menos agresiva pueda ser utilizada, hay que practicar una incisión más grande en el abdomen.

Dependiendo del tamaño o de la situación de los miomas, esta incisión puede ser de tipo phannenstiel (como una cesárea) o una incisión media. De todas formas, cada vez es mayor la tendencia a utilizar incisiones menos amplias, intentando disminuir el impacto de nuestra acción en el organismo.

Donde antes se practicaban cortes de 15 cm a 20 cm, ahora realizamos la miomectomía con incisiones de menos de 5 cm y conseguimos mejores resultados.

En el caso de que deba realizarse cirugía, tanto laparoscópica como abierta, nuestro equipo dispone de un ecógrafo de uso intraquirúrgico adaptado que permite la localización de miomas de hasta menos de 1 cm, de forma que conseguimos extirpar un mayor número de miomas y reconstruir el útero más anatómicamente.

histerectomia laparoscopica

HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA

útero :también denominado 'matriz', es el órgano de la gestación y el mayor de los órganos del aparato reproductor femenino

Es la cirugía para extirpar el útero (matriz) de una mujer. El útero es un órgano muscular hueco que alimenta al feto durante el  embarazo.

PROCEDIMIENTO

Durante una histerectomía, a usted le pueden extirpar todo el útero o parte de éste. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden también extirparse.

Hay muchas maneras diferentes de hacer 

una histerectomía. Puede hacerse a través de:

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• 3 a 4 pequeñas incisiones quirúrgicas en el vientre y  Se inserta un laparoscopio (un tubo delgado con una cámara pequeña) y otros instrumentos a través de estas incisiones.
  Se extirpó parte o todo el útero. También le pueden haber sacado las trompas de Falopio o los ovarios.
• El médico la ayudará a decidir qué tipo de histerectomía es la mejor para usted. El procedimiento específico depende de su historia clínica y de la razón para la cirugía.
• Histerectomía abdominal: el cirujano hace una incisión quirúrgica de 5 a 7 pulgadas en la parte inferior de su abdomen. El corte puede ir ya de arriba a abajo o a través del abdomen, justo por encima del vello púbico. Éste se denomina corte tipo bikini.
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• Histerectomía vaginal: el cirujano hace un corte en la vagina, a través del cual saca el útero. La herida se cierra con puntos de sutura.
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• Histerectomía laparoscópica: un laparoscopio es un tubo angosto con una cámara diminuta en el extremo. El cirujano hará de 3 a 4 incisiones pequeñas en su abdomen e introducirá el laparoscopio y otros instrumentos quirúrgicos a través de dichas aberturas. Luego, corta el útero en pedazos pequeños que se puedan extraer a través de estas pequeñas aberturas.
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• Histerectomía vaginal asistida por laparoscopio: el cirujano extirpará el útero a través de un corte en el interior de la vagina. Se utiliza un laparoscopio para guiar el procedimiento.
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• Histerectomía robótica: este procedimiento es similar a la cirugía laparoscópica, pero se utiliza una máquina especial (robot). La cirugía robótica casi siempre se usa para llevar a cabo una histerectomía cuando una paciente tiene cáncer o sobrepeso y la cirugía vaginal no es segura.

INDICACIONES

• Adenomiosis, una afección que provoca periodos abundantes y dolorosos.
• Cáncer del útero, con mayor frecuencia cáncer endometrial.
• Cáncer de cuello uterino o cambios en el cuello uterino llamados displasia cervical que puede llevar a cáncer.
• Cáncer ovárico.
• Dolor crónico (prolongado) de la pelvis.
• endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos.
• Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos.
• Deslizamiento del útero hacia la vagina (prolapso uterino).
• Tumores en el útero, como miomas uterinos.
• Sangrado incontrolable durante el parto.

TIPOS DE HISTERECTOMIA

• Histerectomía parcial (o supracervical): se extirpa sólo la parte superior del útero. El cuello uterino se deja en su lugar.
• Histerectomía total: se extirpa todo el útero y el cuello uterino.
• Histerectomía radical: se extirpa el útero, el tejido en ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Ésta se hace principalmente si usted tiene cáncer.

MORCELADOR UTERINO

Los morceladores son aparatos que se han popularizado porque permiten la remoción de fibromas, o de todo el útero, a través de una cirugía menos invasiva, pero los médicos no deberían utilizarlos "en la gran mayoría de las mujeres".

Los fibromas son tumores benignos, aunque a veces dolorosos, en la cubierta interior del útero. Aproximadamente en 1 de cada 350 mujeres sometidas a histerectomía o miomectomía por los fibromas se encuentra un insospechado sarcoma uterino. Si la cirugía se realiza en estas mujeres con un morcelador laparoscópico, hay riesgo de que el procedimiento extienda el tejido canceroso al abdomen y la pelvis, empeorando significativamente la probabilidad de supervivencia a largo plazo de la paciente.

RIESGO:

 El tejido uterino puede contener cáncer insospechado. El uso del morcelador laparoscópico durante la cirugía de mioma puede propagar el cáncer y disminuir la supervivencia a largo plazo de las pacientes. Esta información debe ser compartida con las pacientes al considerar una cirugía con el uso de estos dispositivos.

CONTRAINDICACIONES: 

• El morcelador laparoscópico no debe usarse para la eliminación de tejido uterino con fibromas en pacientes que son: peri - o después de la menopausia, o candidatas a eliminación de tejido intacto a través de la incisión vaginal. (Estas pacientes representan la mayoría de las mujeres con fibromas que se someten a histerectomía y miomectomía).
• El morcelador laparoscópico no debe usarse en cirugía ginecológica en la cual se sospeche que el tejido que vaya a extraerse sea canceroso.

INSTRUMENTAL Y TECNICA HISTERECTOMIA LAPÁROSCOPICA

 

El primer trocar de 10 a 12 mm se coloca periumbilical (infraumbilical o supraumbilical). La introducción del trocar periumbilical puede hacerse mediante aguja de Verres o bien con técnica abierta.  A través de este trocar se introduce la óptica, la cual se conecta al sistema de endocámara y éste a un monitor ubicado al frente del cirujano y ayudante.  Se insufla CO2 para crear un neumoperitoneo adecuado (presión máxima de 15 mmHg). Después de realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales, la paciente se coloca en posición de Trendelemburg (30°), para facilitar el reconocimiento de los órganos pélvicos, rechazo de las asas intestinales y la movilización del útero.

Se introducen los dos trócares de trabajo laterales a los vasos epigástricos inferiores, a la altura de la espina ilíaca antero superior, a unos 2 cm por dentro de las mismas. Se puede usar un tercer trocar operatorio en el hipogastrio por vía suprapúbica en línea media, y debe situarse de manera que forme un triangulo con los otros trócares. Para mejorar la ergonomía del cirujano pueden usarse cuatro trócares laterales de trabajo, dos en las zonas anteriormente citadas y otros dos más altos y mediales. Todos ellos se situarían en un arco imaginario que tiene como extremos las espinas iliacas anterosuperiores y como vértice el ombligo.

Fig. 1. Disposición de los trócares durante una histerectomía laparoscópica. El trocar central está situado en el ombligo.

Fig. 2. Identificación del ligamento redondo. 

Figura 1.		Figura 2.

Fig. 3. Apertura del ligamento ancho (lado izquierdo). Esta maniobra permite acceder a las estructuras pélvicas para identificarlas mejor antes de proceder a la sección de las estructuras

Fig. 4. Disección del ligamento redondo y visualización de las estructuras pélvicas: vasos iliacos y uréter (lado izquierdo).

Figura 3.		Figura 4.

Fig. 5. Electrocoagulación y disección del ligamento redondo respectivo, a una distancia de 3 cms del útero. En este caso con Ligasure® (lado izquierdo). Este paso permite abrir completamente el ligamento ancho exponiendo la plica vesicouterina, los vasos uterinos y las estructuras anexiales.

Fig. 6. Identificación y electrodisección de la parte proximal de la trompa uterina. Este procedimiento se realiza sólo en caso de conservación de anejos (lado izquierdo).

Figura 5.		Figura 6.

Fig. 7. Electrocoagulación y sección del ligamento útero-ovárico y el mesosalpinx (solo en caso de conservación de anejos).

Fig. 8. Apertura del peritoneo de la plica vesico-uterina.

Figura 7.		Figura 8.

Fig. 9. Disección y rechazo de la plica vesico-uterina. Este paso es importante ya que permite acceder a la cara anterior de la vagina y porque es aquí donde se producen la mayoría de las lesiones vesicales.

Fig. 10. Identificación de la arteria uterina derecha.

Figura 9.		Figura 10 .

Fig. 11. Electrocoagulación de la arteria uterina derecha con Ligasure®

Figura 11.

Figs. 12 y 13. Disección del peritoneo del Douglas y sección del ligamento uterosacro derecho con Ligasure®

Figura 12.		Figura 13 .

Fig. 14. Electrodisección del ligamento cardinal izquierdo con Ligasure® e instrumento monopolar. Este procedimiento puede ser sangrante por la alta vascularización de los parametrios y en cuellos hipertróficos.

Fig. 15. Apertura del fondo vaginal posterior con tijera monopolar ayudado por el manipulador vaginal. En este caso el manipulador protruye la vagina identificando el sitio de corte y evitando la lesión del recto.

Figura 14.		Figura 15 .

Fig. 16. Apertura completa del fondo de saco vaginal haciendo procidencia el manipulador vaginal (en este caso un amnioscopio).

Fig. 17. Identificación del fondo de saco vaginal anterior con ayuda del manipulador vaginal y posterior sección con instrumento monopolar hasta la visualización del manipulador vaginal. Este paso precisa de una buena disección de la plica vesicouterina para evitar lesiones vesicales.

Figura 16.		Figura 17 .

Para terminar de cortar la vagina se ubica el manipulador en los fondos de saco vaginales, para permitir una correcta visión de la unión cérvico-vaginal. Con la tijera monopolar se procede cortando la vagina girando el manipulador en relación con el sentido del corte. Una vez separado el útero de la vagina se procederá a la extracción vía vaginal del útero. A continuación se realiza el cierre de la cúpula vaginal con sutura reabsorbible vía laparoscópica y revisión de la hemostasia. Finalmente, se debe comprobar la integridad de ambos uréteres y realizar una revisión del campo quirúrgico

PINZAS LAPAROSCOPICAS

MANIPULADOR UTERINO