MIOMECTOMIA

MIOMAS UTERINOS

Los miomas uterinos son tumores benignos (no cancerosos) formados por fibras muy parecidas a las del propio útero. Entre el 20 % y el 40 % de las mujeres habrá desarrollado alguno al cumplir 50 años, en su mayoría sin síntomas.

Una paciente puede tener uno o varios miomas en el útero, y su tamaño puede oscilar desde menos de 1 cm a más de 20 cm en los casos extremos. La severidad de los síntomas y la forma de tratarlos depende de su tamaño y localización.

Estos síntomas pueden afectar a la calidad de vida de la mujer, produciéndose de forma cíclica con la menstruación y disminuyendo tras la menopausia.

Los miomas uterinos se clasifican de acuerdo con su localización. Los principales tipos son:

• Miomas submucosos: Se desarrollan en la cavidad del útero. Producen muchos
• síntomas hemorrágicos, con anemia asociada, y pueden provocar problemas de infertilidad y abortos.
• Miomas intramiometriales: Son los más frecuentes y se localizan en el espesor de la pared del útero. Según su tamaño y localización pueden producir, o no, síntomas.
• Miomas subserosos: Se localizan en la periferia de la pared uterina. En general, si no son muy grandes, producen pocos problemas.
• Miomas pediculados: Inicialmente crecen como subserosos y se destacan parcialmente del útero, quedando ligados a este mediante una pequeña porción de tejido llamada pedículo. Pueden confundirse con tumores ováricosy, a veces, pueden producir dolor por torsión.

MIOMECTOMIA

Se trata de una operación en la que se extraen los miomas del útero.

Miomectomía mediante cirugía laparoscópica

La miomectomía laparoscópica permite la extirpación de los miomas mediante pequeñas incisiones en el abdomen. En un primer paso se le insufla aire, de manera que creamos un espacio mayor (como un globo). Después se practican una o más incisiones de aproximadamente 1 cm para poder introducir los instrumentos.

A continuación se realiza la extracción del mioma y la sutura del útero. El mioma se extrae de la cavidad abdominal mediante un morcelador (triturador).

Uno de los factores que más influyen en el dolor postoperatorio, el riesgo de infecciones y la recuperación e incorporación a la vida normal es el tamaño de las incisiones que practicamos en nuestro organismo.

Al realizar incisiones muy pequeñas, la miomectomía abdominal laparoscópica permite mejorar la recuperación y los resultados en general.

Pero no todos los miomas se pueden extirpar mediante cirugía laparoscópica. Algunos requieren de incisiones abdominales más amplias. En todo caso, no existe una norma escrita sobre cuál es el tamaño máximo ni qué pacientes podrán ser candidatas a este tipo de miomectomía. Depende en gran medida de la experiencia del equipo.

Complicaciones

Cómo en cualquier proceso invasivo, debemos tener en cuenta el riesgo de infección,hemorragia o lesión de otros órganos (intestinos, vía urinaria). Son poco frecuentes, pero puede suceder.

Miomectomía mediante histeroscopia

Consiste en la extracción de los miomas mediante endoscopia, gracias a la introducción de un histeroscopio a través de la vagina y el cuello del útero.

Las paredes de la cavidad uterina se separan mediante la introducción de una solución. A continuación, se realiza la inspección visual guiando el histeroscopio a través del interior del útero y, finalmente, se introducen a través del canal del histeroscopio los instrumentos quirúrgicos especializados para operar los miomas.

La intervención se realiza bajo anestesia local o regional, acompañada o no de sedación.

A pesar de ser una intervención poco invasiva, se pueden producir una serie de complicaciones: hemorragia vaginal, dolor, infección ginecológica, perforación uterina (en casos excepcionales, el resector puede lesionar vísceras intraabdominales, intestino, vejiga o vasos) y sobrecarga circulatoria por absorción de glicina.

Está indicado únicamente para los miomas submucosos de tipo 0 y 1 (que se encuentran dentro de la cavidad uterina y penetran poco en el espesor del miometrio) de poco tamaño (3-4 cm).

Miomectomía mediante cirugía abierta

Este tipo de miomectomía abdominal consiste en la extracción de los miomas mediante cirugía clásica. En el caso de que ninguna técnica menos agresiva pueda ser utilizada, hay que practicar una incisión más grande en el abdomen.

Dependiendo del tamaño o de la situación de los miomas, esta incisión puede ser de tipo phannenstiel (como una cesárea) o una incisión media. De todas formas, cada vez es mayor la tendencia a utilizar incisiones menos amplias, intentando disminuir el impacto de nuestra acción en el organismo.

Donde antes se practicaban cortes de 15 cm a 20 cm, ahora realizamos la miomectomía con incisiones de menos de 5 cm y conseguimos mejores resultados.

En el caso de que deba realizarse cirugía, tanto laparoscópica como abierta, nuestro equipo dispone de un ecógrafo de uso intraquirúrgico adaptado que permite la localización de miomas de hasta menos de 1 cm, de forma que conseguimos extirpar un mayor número de miomas y reconstruir el útero más anatómicamente.

histerectomia laparoscopica

HISTERECTOMIA LAPAROSCOPICA

útero :también denominado 'matriz', es el órgano de la gestación y el mayor de los órganos del aparato reproductor femenino

Es la cirugía para extirpar el útero (matriz) de una mujer. El útero es un órgano muscular hueco que alimenta al feto durante el  embarazo.

PROCEDIMIENTO

Durante una histerectomía, a usted le pueden extirpar todo el útero o parte de éste. Las trompas de Falopio y los ovarios pueden también extirparse.

Hay muchas maneras diferentes de hacer 

una histerectomía. Puede hacerse a través de:

• 
  
• 3 a 4 pequeñas incisiones quirúrgicas en el vientre y  Se inserta un laparoscopio (un tubo delgado con una cámara pequeña) y otros instrumentos a través de estas incisiones.
  Se extirpó parte o todo el útero. También le pueden haber sacado las trompas de Falopio o los ovarios.
• El médico la ayudará a decidir qué tipo de histerectomía es la mejor para usted. El procedimiento específico depende de su historia clínica y de la razón para la cirugía.
• Histerectomía abdominal: el cirujano hace una incisión quirúrgica de 5 a 7 pulgadas en la parte inferior de su abdomen. El corte puede ir ya de arriba a abajo o a través del abdomen, justo por encima del vello púbico. Éste se denomina corte tipo bikini.
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• Histerectomía vaginal: el cirujano hace un corte en la vagina, a través del cual saca el útero. La herida se cierra con puntos de sutura.
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• Histerectomía laparoscópica: un laparoscopio es un tubo angosto con una cámara diminuta en el extremo. El cirujano hará de 3 a 4 incisiones pequeñas en su abdomen e introducirá el laparoscopio y otros instrumentos quirúrgicos a través de dichas aberturas. Luego, corta el útero en pedazos pequeños que se puedan extraer a través de estas pequeñas aberturas.
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• Histerectomía vaginal asistida por laparoscopio: el cirujano extirpará el útero a través de un corte en el interior de la vagina. Se utiliza un laparoscopio para guiar el procedimiento.
• 
  
• Histerectomía robótica: este procedimiento es similar a la cirugía laparoscópica, pero se utiliza una máquina especial (robot). La cirugía robótica casi siempre se usa para llevar a cabo una histerectomía cuando una paciente tiene cáncer o sobrepeso y la cirugía vaginal no es segura.

INDICACIONES

• Adenomiosis, una afección que provoca periodos abundantes y dolorosos.
• Cáncer del útero, con mayor frecuencia cáncer endometrial.
• Cáncer de cuello uterino o cambios en el cuello uterino llamados displasia cervical que puede llevar a cáncer.
• Cáncer ovárico.
• Dolor crónico (prolongado) de la pelvis.
• endometriosis grave que no mejora con otros tratamientos.
• Sangrado vaginal intenso y prolongado que no puede controlarse con otros tratamientos.
• Deslizamiento del útero hacia la vagina (prolapso uterino).
• Tumores en el útero, como miomas uterinos.
• Sangrado incontrolable durante el parto.

TIPOS DE HISTERECTOMIA

• Histerectomía parcial (o supracervical): se extirpa sólo la parte superior del útero. El cuello uterino se deja en su lugar.
• Histerectomía total: se extirpa todo el útero y el cuello uterino.
• Histerectomía radical: se extirpa el útero, el tejido en ambos lados del cuello uterino y la parte superior de la vagina. Ésta se hace principalmente si usted tiene cáncer.

MORCELADOR UTERINO

Los morceladores son aparatos que se han popularizado porque permiten la remoción de fibromas, o de todo el útero, a través de una cirugía menos invasiva, pero los médicos no deberían utilizarlos "en la gran mayoría de las mujeres".

Los fibromas son tumores benignos, aunque a veces dolorosos, en la cubierta interior del útero. Aproximadamente en 1 de cada 350 mujeres sometidas a histerectomía o miomectomía por los fibromas se encuentra un insospechado sarcoma uterino. Si la cirugía se realiza en estas mujeres con un morcelador laparoscópico, hay riesgo de que el procedimiento extienda el tejido canceroso al abdomen y la pelvis, empeorando significativamente la probabilidad de supervivencia a largo plazo de la paciente.

RIESGO:

 El tejido uterino puede contener cáncer insospechado. El uso del morcelador laparoscópico durante la cirugía de mioma puede propagar el cáncer y disminuir la supervivencia a largo plazo de las pacientes. Esta información debe ser compartida con las pacientes al considerar una cirugía con el uso de estos dispositivos.

CONTRAINDICACIONES: 

• El morcelador laparoscópico no debe usarse para la eliminación de tejido uterino con fibromas en pacientes que son: peri - o después de la menopausia, o candidatas a eliminación de tejido intacto a través de la incisión vaginal. (Estas pacientes representan la mayoría de las mujeres con fibromas que se someten a histerectomía y miomectomía).
• El morcelador laparoscópico no debe usarse en cirugía ginecológica en la cual se sospeche que el tejido que vaya a extraerse sea canceroso.

INSTRUMENTAL Y TECNICA HISTERECTOMIA LAPÁROSCOPICA

 

El primer trocar de 10 a 12 mm se coloca periumbilical (infraumbilical o supraumbilical). La introducción del trocar periumbilical puede hacerse mediante aguja de Verres o bien con técnica abierta.  A través de este trocar se introduce la óptica, la cual se conecta al sistema de endocámara y éste a un monitor ubicado al frente del cirujano y ayudante.  Se insufla CO2 para crear un neumoperitoneo adecuado (presión máxima de 15 mmHg). Después de realizar un detallado reconocimiento de los órganos abdominales, la paciente se coloca en posición de Trendelemburg (30°), para facilitar el reconocimiento de los órganos pélvicos, rechazo de las asas intestinales y la movilización del útero.

Se introducen los dos trócares de trabajo laterales a los vasos epigástricos inferiores, a la altura de la espina ilíaca antero superior, a unos 2 cm por dentro de las mismas. Se puede usar un tercer trocar operatorio en el hipogastrio por vía suprapúbica en línea media, y debe situarse de manera que forme un triangulo con los otros trócares. Para mejorar la ergonomía del cirujano pueden usarse cuatro trócares laterales de trabajo, dos en las zonas anteriormente citadas y otros dos más altos y mediales. Todos ellos se situarían en un arco imaginario que tiene como extremos las espinas iliacas anterosuperiores y como vértice el ombligo.

Fig. 1. Disposición de los trócares durante una histerectomía laparoscópica. El trocar central está situado en el ombligo.

Fig. 2. Identificación del ligamento redondo. 

Figura 1.		Figura 2.

Fig. 3. Apertura del ligamento ancho (lado izquierdo). Esta maniobra permite acceder a las estructuras pélvicas para identificarlas mejor antes de proceder a la sección de las estructuras

Fig. 4. Disección del ligamento redondo y visualización de las estructuras pélvicas: vasos iliacos y uréter (lado izquierdo).

Figura 3.		Figura 4.

Fig. 5. Electrocoagulación y disección del ligamento redondo respectivo, a una distancia de 3 cms del útero. En este caso con Ligasure® (lado izquierdo). Este paso permite abrir completamente el ligamento ancho exponiendo la plica vesicouterina, los vasos uterinos y las estructuras anexiales.

Fig. 6. Identificación y electrodisección de la parte proximal de la trompa uterina. Este procedimiento se realiza sólo en caso de conservación de anejos (lado izquierdo).

Figura 5.		Figura 6.

Fig. 7. Electrocoagulación y sección del ligamento útero-ovárico y el mesosalpinx (solo en caso de conservación de anejos).

Fig. 8. Apertura del peritoneo de la plica vesico-uterina.

Figura 7.		Figura 8.

Fig. 9. Disección y rechazo de la plica vesico-uterina. Este paso es importante ya que permite acceder a la cara anterior de la vagina y porque es aquí donde se producen la mayoría de las lesiones vesicales.

Fig. 10. Identificación de la arteria uterina derecha.

Figura 9.		Figura 10 .

Fig. 11. Electrocoagulación de la arteria uterina derecha con Ligasure®

Figura 11.

Figs. 12 y 13. Disección del peritoneo del Douglas y sección del ligamento uterosacro derecho con Ligasure®

Figura 12.		Figura 13 .

Fig. 14. Electrodisección del ligamento cardinal izquierdo con Ligasure® e instrumento monopolar. Este procedimiento puede ser sangrante por la alta vascularización de los parametrios y en cuellos hipertróficos.

Fig. 15. Apertura del fondo vaginal posterior con tijera monopolar ayudado por el manipulador vaginal. En este caso el manipulador protruye la vagina identificando el sitio de corte y evitando la lesión del recto.

Figura 14.		Figura 15 .

Fig. 16. Apertura completa del fondo de saco vaginal haciendo procidencia el manipulador vaginal (en este caso un amnioscopio).

Fig. 17. Identificación del fondo de saco vaginal anterior con ayuda del manipulador vaginal y posterior sección con instrumento monopolar hasta la visualización del manipulador vaginal. Este paso precisa de una buena disección de la plica vesicouterina para evitar lesiones vesicales.

Figura 16.		Figura 17 .

Para terminar de cortar la vagina se ubica el manipulador en los fondos de saco vaginales, para permitir una correcta visión de la unión cérvico-vaginal. Con la tijera monopolar se procede cortando la vagina girando el manipulador en relación con el sentido del corte. Una vez separado el útero de la vagina se procederá a la extracción vía vaginal del útero. A continuación se realiza el cierre de la cúpula vaginal con sutura reabsorbible vía laparoscópica y revisión de la hemostasia. Finalmente, se debe comprobar la integridad de ambos uréteres y realizar una revisión del campo quirúrgico

PINZAS LAPAROSCOPICAS

MANIPULADOR UTERINO

ENDOMETRIOSIS

• La endometriosis ocurre cuando las células del revestimiento del útero (matriz) crecen en otras zonas del cuerpo. Esto puede causar dolor, sangrado abundante, sangrado entre periodos y problemas para quedar embarazada (infertilidad)
• La endometriosis consiste en la aparición y crecimiento de tejido endometrial fuera del útero, sobre todo en la cavidad pélvica como en los ovarios, detrás del útero, en los ligamentos uterinos, en la vejiga urinaria o en el intestino. Es menos frecuente que la endometriosis aparezca fuera del abdomen como en los pulmones o en otras partes del cuerpo.
• La endometriosis es una enfermedad relativamente frecuente que afecta entre el 10 -15% de las mujeres en edad fértil, desde la menarquia hasta la menopausia, aunque algunas veces, la endometriosis puede durar hasta después de la menopausia

CUADRO CLINICO

• Asintomático: Se presenta en el 50% de los casos.
• Dolor: (Dispareunia y dismenorrea) Es el síntoma más frecuente de la endometriosis. Se localiza principalmente en el abdomen, en la región lumbar, rectal, dolores radiantes a ambas piernas, pero en especial la derecha y en la pelvis, que puede ser de leve a severo.³
• Hipermenorrea: Consiste en sangrados menstruales muy abundantes tanto en el tiempo como en la cantidad de sangre. A veces la metrorragia ocurre fuera de la menstruación.
• Infertilidad: Dificultad o imposibilidad de quedar embarazada.
• Trastornos intestinales: Como diarrea, estreñimiento, dolor al defecar o proctalgia, retortijones,..
• Amenorrea: Consiste en ausencia menstrual, debido a que el sangrado es interno en la cavidad abdominal.

Si el avance de la enfermedad es superior a dos meses, suele provocar fuertes dolores. La frecuencia e intensidad de los síntomas varía y depende del caso, además pueden presentarse varios síntomas a la vez o sólo un síntoma aislado. En situaciones excepcionales la endometriosis puede afectar a la vejiga de la orina generando molestias al orinar y pequeñas pérdidas de sangre.

DIAGNOSTICO

• Exploración ginecológica: Rara vez se pueden palpar los implantes de endometriosis y sólo en casos en los que los focos estén ubicados entre recto-vagina.

• Ecografía ginecológica: Es la prueba que obtiene imágenes mediante ultrasonidos del aparato genital femenino. 
• Resonancia magnética nuclear: Hay que realizarla en casos seleccionados.
• Laparoscopia: Es la prueba que puede asegurar con más certeza que se padece endometriosis. La laparoscopia es una cirugía con anestesia general en la que se coloca dentro del abdomen un tubo con luz. El ginecólogo revisa los órganos y puede visualizar cualquier tumor o tejido de endometriosis. Este procedimiento mostrará la ubicación, extensión y tamaño de los tumores y será fundamental para tomar decisiones entre el médico y la paciente.
• Laparotomia: Es una cirugía mayor en la que se puede observar con más claridad los órganos afectados por los focos de endometriosis activos y blancos. Esta cirugía es beneficiosa debido a que se pueden extraer fácilmente los focos y reparar órganos dañados, tales como en los que se formasen adherencias y fístulas.

TRATAMIENTO

Tratamiento del dolor

• Para algunas mujeres con síntomas leves, tal vez no sea necesario mayor tratamiento que medicamentos para el dolor o analgésicos. 
• Para mujeres con endometriosis mínima que deseen quedarse embarazadas, los médicos afirman que, dependiendo de la edad de la mujer y la cantidad de dolor por la enfermedad, lo mejor es mantener una temporada de prueba (desde 6 meses hasta un año) para tener relaciones sexuales sin protección.
• Si la mujer no queda embarazada durante esa temporada, entonces es posible que necesite mayor tratamiento.

Tratamiento hormonal

• En el caso de las pacientes que no desean quedarse embarazadas, pero que necesitan un tratamiento para su enfermedad, los médicos pueden sugerir un tratamiento con hormonas. 
• El tratamiento con hormonas es más eficaz cuando los tumores son pequeños.
•  Las hormonas pueden venir en presentaciones de pastillas, por inyección o nebulización nasal. Existen varias hormonas usadas para este tratamiento, incluyendo una combinación de estrógeno y progesterona, como las píldoras anticonceptivas, la progesterona sola, la danocrina (una hormona masculina débil), yagonistas de la hormona liberadora de la gonadotropina.
• Las píldoras anticonceptivas controlan el crecimiento del tejido que reviste el útero y a menudo disminuyen la cantidad de flujo menstrual. Éstas a menudo contienen dos hormonas, un progestágeno y un estrógeno. Una vez que la mujer deja de tomarlas, regresa su capacidad de quedar embarazada, pero los síntomas de la endometriosis también pueden reaparecer. 

Tratamiento quirúrgico

Normalmente, la cirugía es la mejor opción para las mujeres con endometriosis extensa, o que sufren fuertes dolores. Existen cirugías mayores y menores que pueden ayudar. El ginecólogo podría sugerir uno de los siguientes tratamientos quirúrgicos.

• Laparoscopia: También se usa para diagnosticar la enfermedad. Consiste en la apertura de al menos dos incisiones en el bajo vientre, para introducir pequeñas herramientas quirúrgicas en su abdomen. Entonces se extraerán los tumores y los tejidos cicatrizados o los destruirán con calor intenso y cerrarán los vasos sanguíneos sin necesidad de suturas. La finalidad es tratar la endometriosis sin dañar el tejido sano alrededor de ella. La recuperación de la laparoscopia es mucho más rápida que en el caso de una cirugía mayor, como la laparotomía.
• Laparotomía: Es el último recurso para el tratamiento de la endometriosis ya que es una cirugía mayor en la que se extirpa la endometriosis o el útero (histerectomía). Durante una histerectomía, también pueden extirparse los ovarios y las trompas de Falopio, si es que los ovarios también tienen endometriosis, o si la lesión es grave. Realizarse la cirugía no garantiza que la enfermedad no reaparezca o que el dolor desaparecerá.